访谈＿中国政府网

　　各位网友大家好，欢迎收看中国政府网访谈。近日，国务院办公厅印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，这个意见到底怎么样，到底说了哪些内容？今天我们就请来卫生部两位专家和我们共同解读这份意见。坐在我身边的是来自卫生部医改办公立医院改革组组长、医疗服务监管司副司长孙阳，欢迎您孙司长。

　　那两位嘉宾先给我们谈谈这份意见吧，访谈预告发出后政府网上很多网友都非常关心提出了很多问题，其中有一位叫EVA问到为何需要改革公立医院呢？那这次县级公立医院的改革到底存在了哪些意义呢？

　　这位网友的问题我觉得问得很好。我们大家都知道县级公立医院是农村医疗卫生三级网络（县、乡、村）的龙头，而且县级医院又是联系农村和城市之间的纽带。因此，县级公立医院改革的意义十分重大。我们大家都知道，县级医院服务的人口有9亿多，覆盖面非常大。因此，推进县级医院的综合改革其实是缓解农村群众看病难、看病贵的关键环节，也是统筹城乡卫生发展的重大举措。

　　“十二五”医改规划在前一段时间颁布，其中也提出，要把县级医院改革放在突出的位置，作为公立医院改革的重点任务，下一步将全方面推进。县级医院率先推进改革，可以为整体推进公立医院改革发展探索和积累宝贵的经验，通过提高县级医院的能力和医疗服务水平，可以分流患者，缓解大城市、大医院的压力，为城市大医院的改革创造条件。

　　再者通过发挥在县域医疗体系中的龙头作用，县级医院还起到带动乡村医疗卫生协同发展，提高医疗体系整体效率的作用，从而夯实基层医疗卫生机构综合改革的成效。因此，这次推出县级医院的综合改革，在这样一个时间段有着很重要的意义。

　　那《关于县级公立医院综合改革试点的意见》的出台对改革试点有什么总体要求吗？

　　这次改革特别强调的是县级公立医院的综合改革，因此有一系列的配套措施。具体来讲就是按照保基本、强基层、建机制的要求，特别强调基本和基层，通过一个机制来落实这个事情。遵循上下联动、内增活力、外加推理的原则，同时围绕我们所说的“四个分开”——政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，围绕着这“四个分开”的改革要求，以破除以药补医为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监督管理机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行新机制。

　　同时，要坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

　　您刚才强调了一个《意见》中比较突出的亮点就是要破除“以药补医”的补偿机制。网友新斋堂主任：在破除“以药补医”、改革补偿机制方面，《意见》提出了什么要求？将采取哪些措施？

　　破除“以药养医”是这次县级公立医院综合改革的关键环节，我们鼓励探索医药分开的多种形式，取消药品加成政策，将试点县级医院的补偿由过去的服务收费、药品加称收入和政府救助三个渠道改为改革后的服务收费和政府救助两个渠道，医院由此减少的合理收入将通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，这是一个多措并举的方式。

　　具体来说，首先就是医保，我们要充分的发挥医疗保险补偿和控费的作用，比如总额预付制，按病种、按人头、按服务单元等付费方式，加强总额控制，改变对医院和医务人员的激励约束机制，从而促进科学诊疗、合理施治。

　　二是要合理调整医疗服务价格，我们遵循总量控制、结构调整的原则，降低药品、高值耗材的价格，合理提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等项目价格，从而使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。

　　三是要规范药品的采购，坚持质量优先、价格合理的原则，建立量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制，从而规范药品的采购供应。四是全面落实和完善政府对公立医院的投入政策，政府要加大对公立医院的保障，禁止县级医院举债建设。以上是我们所通过的一系列综合措施破除“以药养医”的补偿机制。

　　为什么在县级公立医院综合改革中专门提出了改革收入分配制度？有哪些具体的要求呢？

　　我们知道，调动公立医院医务人员积极性，充分的发挥医务人员改革主力军的作用是改革各项措施、各项目标得以实现和落实的重要保证。因此，这次《意见》中就医务人员最关心的身份问题、待遇问题和职业发展等问题都提出了一些具体的意见。具体有以下几方面：

　　一是要创新编制和岗位管理，科学合理地确定人员编制，有条件的地方能提出探索编制备案制，自主确定岗位，并逐步变身份管理为岗位管理；二是要深化用人机制改革，落实县级医院用人自主权，全面实施聘用制度，逐步推进县级公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制，还要完善卫生人才职称评判标准，特别突出临床技能考核；

　　三是要完善医院内部的收入分配激励机制，要健全以质量、数量和患者满意度为核心的内部考核机制，做到多劳多得，优绩优酬、同工同酬，体现技术服务价值，我们特别强调，收入要向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，并能适当地拉大差距。意见中还特别提出要提高医务人员经费支出占业务支出的比例，慢慢地提高医务人员的待遇水平。而且要求严禁医务人员把个人收入同医院药品和检查收入挂钩。

　　为什么提出建立现代医院管理制度？县级公立医院建立现代医院管理制度的主要内容有哪些？

　　这次《意见》中提出了建立现代医院管理制度，是落实公立医院独立法人主体地位和自主经营管理权的重要举措，也是激发医院内生动力的必然要求。通过合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立起决策、执行、监督权的相互分工和相互制约的机制，理顺政府对公立医院的管理体制，健全医院的运行机制，既有利于调动医院自主管理的积极性和主观能动性，又有利于提高医院决策的科学性，更有助于加强政府对医院医疗行为的监管。

　　现代医院管理制度在这次的《意见》中是一个很重要的理念，《意见》明白准确地提出：一要建立和完善法人治理结构，探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构，实行院长负责制和院长任期目标责任考核制度；二是要优化医院内部运行管理，鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制；三是要完善考核机制，建以立公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补贴、医院总体工资水平挂钩。我们也希望能够通过这次县级公立医院改革试点探索出一条符合我们国情的现代医院管理制度。

　　您在最初谈到了《意见》中的几个亮点包括破除以药补医，还有一个就是大病不出县。

　　这次县级公立医院综合改革特别强调以改革促发展，提出要基本实现“大病不出县”的目标，这就要采取综合措施提高县域医疗服务的能力和水平。具体有以下几个方面：

　　一是要做好医疗机构的规划建设，在每个县提出要重点办好一到两所县级医院（包括中医医院），30万人口以上的县至少要有一所医院达到二级甲等医院的水平。二是要提高技术服务的水平，重点加强比如重症监护科、血液透析、新生儿等科室的专科建设，还要统计分析近三年县域外转就诊的主要病种，把这些主要病种的临床专科建设加强起来。三是要加强县级医院信息系统和正在推进的远程医疗系统的建设，逐步实现远程会诊、远程病理诊断以及远程教育等。

　　四是要提高中医药的服务能力，充分的发挥中医药简便验廉的特点和优势。五是要加强人才队伍的建设，培养或者是引进县域学科带头人，要吸引优秀人才到县级医院从事医疗服务，发挥县级医院的辐射作用，带动提升乡镇卫生院的医疗服务水平，还要探索建立通过设立特岗引进县医院所急需的高层次人才。六是开展便民惠民服务，要建立以病人为中心的服务模式，优化服务流程、改善服务态度，推广优质护理，实行基本医疗保障费用的即时结算等等一系列措施来提高县域医疗救治能力和医疗服务水平。

　　因为我们的祖国在历史上建立农村的三级医疗卫生服务网络，改革开放以来，从80年代后这个网络受到一定的影响和削弱。医改以来中央提出的思路就是“保基本、强基层、建机制”。这几年所做的改革就是不断地加强乡村的卫生室和乡镇卫生院的能力建设，他们的服务能力比以前得到了很大的提升，尤其是公共卫生能力得到了很大的加强。

　　尤其是2002年以来新型农村合作医疗的发展，筹资水平的逐步的提升和补偿比例的提高也使农村居民的医疗服务的支付能力有所增强。由此带来的一个新的情况用一个词来形容就是“井喷”式的医疗服务的增长，各个地方的医疗机构服务压力是很大的，从门诊到住院都是如此。

　　所以这次县级公立医院综合改革提出加强县级公立医院服务能力建设，这就抓住了很重要的环节，就是说它既是一个龙头同时它又是一个枢纽，在县域里它是牵着三级医疗网的龙头，提升整个医疗服务能力来保证整个县域人口的医疗卫生服务，刚才孙司长也说到加上农村的居民70%的人口都在这个范围内，这个人口范围是很大的，但是县的医疗服务能力与之相比仍不足，需要提升。

　　同时，这些年随着改革开放我们的祖国的医学科学也在发展，城市医院的医疗水平突飞猛进，能够说是紧跟国际医学前沿的，而基层老百姓也需要这些技术为他们提供服务，所以很多病人往大医院涌。而现在加强了县级医院的建设，平台做起来了大医院的技术才可以向农村转移，大医院不可能直接把技术转移到乡镇卫生院，而我们的县医院还是专业方面技术比较强的，有专业职称的医疗服务机构，所以先加强县级医院的建设，提升它的服务能力就能更加有效地理顺服务体制，把城乡的服务体系能够更好地承接上下。

　　而且只有这样，城市的大医院的技术才能向基层转移。所以加强县级医院建设，提升它的服务能力应该是医改里面的很重要的环节。因为前面讲到所做的体制机制的改革主要是使它的服务能力上来，服务能力上来了也是为了可以更好地给广大居民提供医疗服务。

　　现在各地综合改革的整体进展到底如何了？正如二位刚才所说的，县级医院改革范畴覆盖了9亿人口，所以到底进展怎么样？

　　各地都在进行公立医院的改革探索，按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推理的原则，围绕着创新机制、提升能力、加强协作三个关键环节都在大胆探索、锐意创新。主要是有以下几方面：

　　一是履行政府办医职责，落实财政投入政策，在落实医院的基本建设、设备购置、重点专科建设和人才教育培训经费等方面投入政策的同时，部分地区还对人员的工资进行全额或者部分补偿，并探索实行历史负债由县财政统一打包偿还的探索。

　　二是保基本，提升县级医院基本医疗服务能力。抓实抓好城乡对口支援工作，通过“请进来”、“送出去”等方式提高技术服务水平；通过设立专项奖励基金、放宽编制限制、增加高级职称岗位设置数量等方式，吸引优秀人才在县级医院工作；规范医疗行为，落实便民惠民措施，提升县级医院服务水平。

　　三是强基层，提高基层医疗卫生网络的服务能力。各地以县级医院为龙头，通过技术支援、人才教育培训等方式，加强对乡村基层医疗卫生机构的支持。同时探索建立县级医院与乡镇卫生院之间多种形式的分工协作机制。

　　四是建机制，建立有利于县级医院健康发展的新机制。我们这里也有一个数据，到目前为止，已经有19个省（区、市）的600多所县级医院启动探索破除以药补医的改革，通过调整医疗服务价格、推进医保支付方式的改革、加大财政投入等方式对医院予以补偿。

　　特别是根据基本医疗保障筹资水平和县级医院真实的情况，因地制宜设计支付方式，通过在总额控制下实行按病种、按人头等支付方式，引导医疗机构规范执业，有效控制医药费用的快速、不合理的上涨。同时，各地也加强绩效考核，推行医务人员收入与服务质量、服务数量、尤其是患者满意度挂钩的绩效考核机制，向重点科室、关键岗位，尤其是向临床一线的工作人员和优秀人才倾斜，适当地拉开了收入差距，普遍提高医务人员待遇水平。目前有很多省市都在积极地探索公立医院的改革。

　　您刚才谈到了很多的试点医院慢慢的开始进行试点了。那这次改革的试点医院和试点县到底从哪方面来进行筛选和确定的呢？

　　我们在研究起草《县级公立医院综合改革试点的意见》的同时，启动了县级医院综合改革试点县的申报工作，全国一共有22个省和17个公立医院改革国家联系试点城市共500多个县（市）提交了申报请示以及相关材料。根据当地政府的重视程度、部门之间协调的程度，以及农村卫生工作的基础，卫生行政部门管理能力等情况。同时兼顾东中西部相对平衡的原则，在各地申报的名单中确定了18个省（直辖市）300个左右的县作为试点，并在国务院医改领导小组第十次全员会议上做了汇报。

　　县级公立医院综合改革政府如何考核医院的工作？考核的形式和量的指标是什么？

　　这个实际上按照医改的要求公立医院要加强管理，包括加强预算管理、成本管理，按照医改任务的要求，举办公立医院的机构，或者说我们的县级政府实际上对公立医院是要进行绩效管理和考核的。包括完成服务的质量情况、经济运作情况，包括患者对医院服务的满意程度，包括医务人员对改革的满意程度等方面都要进行考核。

　　县级公立医院承担着大部分的基层医疗服务，然而招收的医生以及护士可能都是从大医院先选过后再选的，人才的流失非常严重，缺编也非常严重，县医院可能很难独立改变这样的情况，那这次《意见》对有关问题有没有一定的指导呢？

　　首先要通过建立住院医师培训制度和全科医师培训制度，能确保不断地向县级医院和基层输送高水平的医疗卫生人才。其次，在县级医院开展的城市支援农村的项目，包括外国医生项目，三级医院支持县级医院的工作等等项目，让大城市、大医院的大夫深入到基层，尤其是到县级医院，通过传帮带，通过为基层人民群众提供服务，来提升基层县级医院医务人员的能力和服务水平。

　　同时，还有县级医疗骨干培训的项目，对于培训县级医院的医疗骨干，提升他们的能力起了很大的作用。另外我们还在探索在县级医院设立特岗，吸引优秀的医疗人才到县级医院去工作。

　　更重要的是我们大家都希望通过这次县级医院的综合改革，改革我们的人事分配制度，改革补偿机制，调整不合理的价格体系，通过建立新的、维护医院公益性，调动医务人员积极性，同时能维持县级公立医院可持续发展的新的机制，从而吸引到更多的优秀人才到县级医院、到基层去工作。

　　这次公立医院改革的试点，正如这位网友所说的中央财政有转移支付，同时要求各地政府加大投入力度，目前改革的经费初步测算，每个县中央给予一定的经费支持，同时各地政府还要适当地调整支出的结构，加大当地财政的支持力度。

　　这次中央出台的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》提出增加政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按真实的情况调整支出结构，切实加大投入。请问中央对地方的补助有没有具体的意见？

　　这次公立医院改革的试点，正如这位网友所说的中央财政有转移支付，同时要求各地政府加大投入力度，目前改革的经费初步测算，每个县中央给予一定的经费支持，同时各地政府还要适当地调整支出的结构，加大当地财政的支持力度。

　　那最后我再问一个很多网友都问到的问题，最后《意见》真正执行后需要到县级公立医院就医的老百姓到底能得到哪些实惠？

　　首先，通过县级公立医院综合改革试点，完善政策后在全国推广，老百姓在家门口就能就近看病，县级医疗服务机构的的医疗服务水平将会有很大的提高，很多常见病、多发病，一些慢性病以及一些急危重症包括一些大病的治疗在县域内就能解决，不用跑很远的地方到北京、上海就可以治疗。当然，看病比以前更方便了，县级医院的医疗技术服务水平比以前更高。

　　第二，通过一系列的改革措施在县级医院破除了“以药补医”的机制，因此，老百姓也会得到更优秀的服务，同时药费、耗材、大型设备的检查费用都会会降低，老百姓在县级医院看病会更便宜，从而在县级医院能探索出一条缓解看病难、看病贵的新路子，使得这次县级医院的综合改革成为整个公立医院改革的突破口。

　　那既然我们的试点慢慢的开始了，能不能有一个稍微具体一点的时间表给我们的网友公布一下我们的进程到底是如何推进的？也就是说我们下一步的工作到底是如何来推进的？

　　今年是启动县级医院的综合改革，我们大家都希望在2013年在全国所有的县全部推开以破除“以药补医”为关键环节的公立医院改革的各项措施，到当时就不是一个试点了，而是将在全国推广。

　　我想这次县级医院综合改革，应该是推动整个公立医院改革的重要一步，是中央提出的“保基本、强基层、建机制”改革的必然要求，把公立医院的改革聚焦到县级医院，把改革的各项措施聚焦到县域里落实，将会对下一步公立医院的改革起到突破的作用，因为县域里关系简单一些，但覆盖的人口又很大，改革若能够在这个层面去落实和推进，确实会起到突破的作用，受益的人群也是非常大的。这也是我们所期待的。

　　我们期待这样的改革能够早日推行，让更多的人能够从中受益。今天很谢谢孙司长和李老师的作客，感谢各位网友的参与，我们今天的访谈就是这样，下次再见。